ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Ο COVID-19 (ιός και νόσος) προκαλεί 2 καταστάσεις:
1. ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΟΞΕΙΑΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΔΥΣΧΕΡΕΙΑΣ – ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome), ως αποτέλεσμα άμεσης βλάβης από τον ιό και όχι υπερ-φλεγμονώδους αντίδρασης)
2. ΑΠΕΛΕΥΘΕΡΩΣΗ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ-(Cytokine Storm)
που χαρακτηρίζεται από διάχυτη κυψελιδική καταστροφή Νεότερες μαρτυρίες
δείχνουν ότι ορισμένοι ασθενείς μπορεί να ανταποκριθούν στον COVID-19 με μια
εξωφρενική αντίδραση «κυτταροκίνης» (με χαρακτηριστικά βακτηριακής σήψης ή
αιμοφαγοκυτταρικής λεμφοϊστιοκύτωσης).
Κλινικοί δείκτες όπως οι αυξήσεις της C- αντιδρώσας πρωτεϊνης – CRP και της
φερριτίνης, φαίνεται να συμβαδίζουν με τη σοβαρότητα και τη θνησιμότητα της
νόσου
(https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-05991-x)
ΣΤΑΔΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
Υπάρχουν
διάφορα στάδια μετάβασης της νόσου:
1. ΣΤΑΔΙΟ ΑΝΤΙΓΡΑΦΗΣ – Η αναπαραγωγή
του ιού συμβαίνει για διάστημα αρκετών ημερών. Παρουσιάζεται μια έμφυτη
ανοσοαπόκριση, αλλά αυτή η απόκριση δεν επηρεάζει τον ιό. Σχετικώς ήπια
συμπτώματα μπορεί να εμφανιστούν λόγω της άμεσης ϊικής κυτταροπαθητικής
επίδρασης και των έμφυτων ανοσοαποκρίσεων.
2. ΣΤΑΔΙΟ ΠΡΟΣΑΡΜΟΣΤΙΚΗΣ ΑΝΟΣΙΑΣ –
Μια προσαρμοστική ανοσοαπόκριση τελικά ξεκινά. Αυτό οδηγεί σε πτώση των τίτλων
του ιού. Εντούτοις, μπορεί επίσης να αυξήσει τα επίπεδα των φλεγμονωδών
κυτοκινών και να οδηγήσει σε βλάβη στους ιστούς η οποία προκαλεί κλινική
επιδείνωση.
Αυτή η πρόοδος μπορεί να εξηγήσει το κλινικό φαινόμενο, όπου οι ασθενείς είναι
σχετικά ΟΚ για αρκετές ημέρες, αλλά στη συνέχεια ξαφνικά επιδεινώνονται όταν
εισέρχονται στο στάδιο της προσαρμοστικής ανοσίας (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762688)
Αυτό έχει δυνητικά σημαντικές κλινικές επιπτώσεις:
*Τα αρχικά κλινικά συμπτώματα δεν προβλέπουν απαραίτητα την μελλοντική
επιδείνωση. Μπορεί να απαιτηθούν πολύπλοκες στρατηγικές για να καθοδηγήσουν την
διαστρωμάτωση του κινδύνου και την πρόγνωση.
*Οι αντιιικές θεραπείες ίσως να χρειαστεί να ξεκινήσουν νωρίς για να
λειτουργήσουν άριστα (κατά τη διάρκεια του 1ου σταδίου)
*Η ανοσοκατασταλτική θεραπεία (π.χ. χαμηλής δόσης στεροειδές)θα μπορούσε να
ξεκινήσει κατά τη διάρκεια του 2ου σταδίου (με στόχο την ελαφρά μείωση της
ανοσοπαθολογικής απάντησης στους πιο άρρωστους ασθενείς). Αλλά αυτό είναι
καθαρά θεωρητικό. Δεν πρέπει γενικά να χρησιμοποιείται στεροειδές. Το
στεροειδές δεν έχει αποδείξει όφελος σε προηγούμενες επιδημίες SARS ή MERS. Το
στεροειδές μπορεί να αυξήσει την διασπορά του ιού (https://www.sciencedirect.com/…/arti…/pii/S1386653204001957…).
Σχεδόν όλα τα άρθρα προτείνουν τη χρήση στεροειδών. Εντούτοις, μπορεί να
χρησιμοποιηθεί στεροειδές εάν υπάρχει άλλη σαφής ένδειξη για στεροειδή (π.χ.
κοροναϊός + επιδείνωση άσθματος, ανθεκτικό σηπτικό σοκ).
Οι κατευθυντήριες γραμμές της ΠΟΥ περιγράφουν τα σχετικά στοιχεία σχετικά με το
στεροειδές.
ΜΕΤΑΔΟΣΗ ΤΟΥ ΙΟΥ
*ΜΕΣΩ ΜΕΓΑΛΩΝ ΣΤΑΓΟΝΙΔΙΩΝ-ΕΚΚΡΙΣΕΩΝ, με σαφή κίνδυνο
στα 1,8 μέτρα από τον ασθενή. (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762510). Αυτό είναι
κλασσικό χαρακτηριστικό των ιών της αναπνευστικής οδού, όπως η γρίπη. Η
μετάδοση αυτού του τύπου μπορεί να αποφευχθεί χρησιμοποιώντας μια κοινή
χειρουργική μάσκα.
*ΜΕΣΩ ΑΕΡΟΜΕΤΑΦΕΡΑΣ, δλδ μέσω
εναέριου δρόμου όπου μικρά σωματίδια που παραμένουν ψηλά στον αέρα για
μεγαλύτερα χρονικά διαστήματα εισπνέονται από τον λήπτη του ιού. Η
αερομεταφερόμενη μετάδοση περιορίζεται μόνο μέσω χρήσης μασκών τύπου
“FFP2” αντί μέσω κοινών χειρουργικών μασκών. Συνιστάται η χρήση
αερομεταφερόμενων προφυλάξεων όλη την ώρα κατά τη διαχείριση των ασθενών με
COVID19.
*ΜΕΣΩ ΑΜΕΣΗΣ ΕΠΑΦΗΣ, ο πιο
επικίνδυνος όλων καθώς παραβλέπεται από την πλειοψηφία των ”υγειών” είτε λόγω
αμέλειας (μη χρήση μέτρων προφύλαξης σε δυνητικά επικίνδυνο περιβάλλον πχ χώροι
συγχρωτισμού), είτε λόγω συνήθειας (στερεοτυπίες πχ σκάλισμα μύτης ή τρίψιμο
ματιών ή ονυχοφαγία), είτε λόγω προσωπικών ”πιστεύω” (πχ εξ επιλογής πχ θεία
κοινωνία). Λειτουργεί δε ως εξής:
– Κάποιος με κοροναϊό βήχει, εκπέμπει μεγάλα σταγονίδια που περιέχουν τον ιό.
Τα σταγονίδια εγκαθίστανται σε επιφάνειες στο δωμάτιο, δημιουργώντας μια λεπτή
μεμβράνη κοροναϊού. Ο ιός μπορεί να αποβάλλεται και με τις ρινικές εκκρίσεις,
οι οποίες θα μπορούσαν να μεταδοθούν στο περιβάλλον.
– Ο ιός εξακολουθεί παραμένει σε αντικείμενα του περιβάλλοντος. Οι ανθρώπινοι
κοροναϊοί μπορούν να επιβιώσουν σε επιφάνειες για περίπου μια εβδομάδα (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32035997).
Δεν είναι γνωστό πόσο καιρό ο COVID-19 μπορεί να επιβιώσει στο περιβάλλον, αλλά
μπορεί να είναι ακόμη μεγαλύτερο διάστημα (μερικοί ζωικοί κοροναϊοί μπορούν να
επιβιώσουν για εβδομάδες!).
– Κάποιος άλλος αγγίζει τις μολυσμένες επιφάνειες ώρες ή ημέρες αργότερα,
μεταφέροντας τον ιό στα χέρια του.
– Εάν τα χέρια του αγγίξουν βλεννογόνο (μάτια, μύτη ή στόμα), κι αυτή η επαφή
μπορεί να μεταδώσει τον ιό.
ΠΟΤΕ ΣΥΜΒΑΙΝΕΙ Η ΜΕΤΑΔΟΣΗ ?
ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ από άτομα χωρίς ή
ελάχιστα συμπτώματα φαίνεται να είναι δυνατή (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762510).
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ ΜΕΤΑΔΟΣΗ, για περίπου 8
ημέρες μετά την έναρξη της νόσου.
Οι ασθενείς μπορεί να συνεχίσουν να έχουν θετική φαρυγγική PCR για εβδομάδες
μετά την ανάρρωση (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762452). Ωστόσο, οι
μέθοδοι καλλιέργειας ιού δεν είναι σε θέση να ανακτήσουν βιώσιμο ιό μετά από
περίπου 8 ημέρες κλινικής ασθένειας (https://www.medrxiv.org/…/10…/2020.03.05.20030502v1.full.pdf).
Αυτό σημαίνει ότι η παρατεταμένη θετικότητα PCR πιθανώς δεν συσχετίζεται με τη
μετάδοση του ιού. Ωστόσο, όλα οι ασθενείς του προηγούμενου άρθρου είχαν ήπια
ασθένεια, οπότε παραμένει πιθανό να υπάρξει παρατεταμένη μετάδοση σε πιο
σοβαρές περιπτώσεις.
Η οδηγία του CDC είναι ασαφής σχετικά με το πόσο χρόνο πρέπει να απομονωθούν
ασθενείς με γνωστό COVID-19. Μπορεί να συνιστάται η λήψη δύο ζευγών εξετάσεων
RT-PCR (ένα από τα ρινοφάρυγγα και ένα από τα φάρυγγα), με κάθε ζεύγος να
συλλέγεται> 24 ώρες μεταξύ τους, πριν από τη διακοπή των προφυλάξεων.
ΜΕΤΑΔΟΤΙΚΟΤΗΤΑ
R⌀
είναι ο μέσος αριθμός ατόμων στους οποίους ένα μολυσμένο άτομο μεταδίδει τον
ιό.
Αν το R⌀ είναι <1, η επιδημία θα σβήσει.
Εάν R⌀ = 1, τότε η επιδημία θα συνεχιστεί με σταθερό
ρυθμό.
Εάν R⌀> 1, η επιδημία θα αυξηθεί εκθετικά και θα
έχουμε πανδημία.
Οι τρέχουσες εκτιμήσεις βάζουν το R⌀ σε 2,5-2,9 (https://bjanaesthesia.org/article/S0007-0912(20)30098-2/pdf).
Αυτό είναι λίγο μεγαλύτερο από της εποχικής γρίπης.
Το R⌀ είναι μια αντανάκλαση τόσο του ιού όσο και της
ανθρώπινης συμπεριφοράς. Παρεμβάσεις όπως η κοινωνική αποστασιοποίηση, η
βελτίωση της υγιεινής θα μειώσουν το R⌀.
Ο έλεγχος της εξάπλωσης του COVID-19 στην Κίνα αποδεικνύει ότι ο R⌀
είναι ένας τροποποιήσιμος αριθμός που μπορεί να μειωθεί με αποτελεσματικές
παρεμβάσεις δημόσιας υγείας.
Το R⌀ στο πλοίο Cruise Diamond Princess ήταν 15 –
που δείχνει ότι οι περιορισμένοι χώροι με ανεπαρκή υγιεινή θα αυξάνουν το R⌀
(https://academic.oup.com/…/…/doi/10.1093/jtm/taaa030/5766334).
ΠΡΟΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΑΙ ΕΠΙΛΟΓΕΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ
ΒΑΣΙΚΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΕΙΣ:
1. ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΜΕΤΑΚΙΝΗΣΕΙΣ ΣΕ ΠΛΗΓΗΣΕΣ ΠΕΡΙΟΧΕΣ.
Οι
περιοχές με μετάδοση στην κοινότητα αυξάνονται με ταχύ ρυθμό.
Ο χρόνος επώασης είναι έως και 14 ημέρες, επομένως η μετακινήσεις μέσα σε αυτό
το διάστημα είναι σχετικές αλλά πιθανές.
2. ΕΠΑΦΗ ΜΕ ΟΠΟΙΟΝΔΗΠΟΤΕ ΜΕ ΓΝΩΣΤΗ ΝΟΣΟ
COVID-19.
Ορίζεται ως η παρατεταμένη χρονική περίοδος συνύπαρξης σε απόσταση < 2
μέτρων μεταξύ τους.
3. Καθώς η μετάδοση στην κοινότητα
προχωρά, θα απαιτηθούν ευρύτερες εκτιμήσεις . Αυτό θα βασιστεί σε μια πιο
λεπτομερή κλινική αξιολόγηση, η οποία θα συνυπολογίζει:
– Πόσο καλά οι ασθενείς ικανοποιούν τα κλινικά χαρακτηριστικά του COVID-19 (π.χ. εργαστηριακά και απεικονιστικά).
– Την παρουσία ή την απουσία εναλλακτικών
διαγνώσεων (π.χ. εάν οι εξετάσεις ασθενών είναι θετικές για τη γρίπη, αυτό
θα καθιστούσε λιγότερο πιθανό ότι έπληξαν τον ασθενή ταυτόχρονα γρίπη και
COVID-19).
ΟΔΗΓΙΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗΣ ΤΩΝ ΥΠΟΨΗΦΙΩΝ ΓΙΑ ΕΛΕΓΧΟ ΚΑΙ ΚΑΡΑΝΤΙΝΑ (???)
Η
γενική στρατηγική που αποσκοπεί στην ταχεία απομόνωση δυνητικά μολυσμένων
ασθενών, είναι ήδη ξεπερασμένη για τους εξής λόγους:
1. Ο ταξιδιωτικός κίνδυνος αναθεωρήθηκε για να συμπεριλάβει τη Νότια Κορέα, το
Ιράν, την Ιταλία και την Ιαπωνία και άλλες χώρες στην Ευρώπη.
2. Πολλές δομές υγείας σε περιοχές με εξάπλωση της νόσου στην κοινότητα αρχίζουν
να εξετάζουν ασθενείς χωρίς καθορισμένη επιδημιολογική έκθεση (καλώς? κακώς?)
3. Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν γαστρεντερικά συμπτώματα.
Δυστυχώς, οι περισσότεροι διαγνωστικοί αλγόριθμοι δεν θα εντοπίσουν και θα
απομονώσουν αυτούς τους ασθενείς.
ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Ο
COVID-19 μπορεί να προκαλέσει συστηματικά συμπτώματα, συμπτώματα του ανώτερου
αναπνευστικού, συμπτώματα κατώτερου αναπνευστικού και, λιγότερο συχνά,
γαστρεντερικά συμπτώματα. Οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν συστηματικά συμπτώματα
και συμπτώματα κατώτερου αναπνευστικού (π.χ. πυρετό και βήχα).
ΠΥΡΕΤΟΣ:
Η συχνότητα του πυρετού είναι μεταβλητή μεταξύ των μελετών (43% έως 98%).
Απουσία πυρετού δεν αποκλείει το COVID-19.
ΓΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ:
έως 10% των ασθενών μπορεί να παρουσιάσει αρχικά γαστρεντερικά συμπτώματα (π.χ.
διάρροια, ναυτία), τα οποία προηγούνται της εμφάνισης πυρετού και δύσπνοιας (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044).
ΣΙΩΠΗΛΗ ΥΠΟΞΑΙΜΙΑ:
Ορισμένοι ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν υποξαιμία και αναπνευστική ανεπάρκεια
χωρίς δύσπνοια (ιδιαίτερα οι ηλικιωμένοι) (https://link.springer.com/…/…/10.1007/s00134-020-05979-7.pdf).
ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟ:
Η φυσική εξέταση είναι μη ειδική. Περίπου το 2% των ασθενών μπορεί να έχουν
φαρυγγίτιδα ή διόγκωση αμυγδαλών (https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2002032…).
ΠΟΡΕΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ
Η μέση
επώαση είναι περίπου 4 ημέρες με εύρος έως 14 ημέρες (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2762510).
ΤΥΠΙΚΗ ΕΞΕΛΙΣΗ ΤΗΣ ΣΟΒΑΡΗΣ ΝΟΣΟΥ:
Βάσει ανάλυσης πολλαπλών μελετών από τον Arnold Forest (https://www.youtube.com/watchv=zFrghcp5pbY&feature=youtu.be)
– ΔΥΣΠΝΟΙΑ: περίπου 6 ημέρες μετά την έκθεση (δεν είναι σύμπτωμα της
νόσου αλλά επιπλοκή αυτής).
– ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΙΑ: περίπου 8 ημέρες μετά την έκθεση.
– ΜΕΘ / ΔΙΑΣΩΛΗΝΩΣΗ: περίπου 10 ημέρες μετά την έκθεση. Ωστόσο, αυτοί οι
χρόνοι μπορεί να είναι μεταβλητοί (ορισμένοι ασθενείς είναι σταθεροί για
αρκετές ημέρες μετά την εισαγωγή, αλλά στη συνέχεια επιδεινώνονται ταχέως).
ΓΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΙΜΑΤΟΣ
–
ΛΕΥΚΑ αιμοσφαίρια: τείνουν να είναι φυσιολογικά.
-ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΑ: η λεμφοπενία είναι συνηθισμένη, και παρατηρείται περίπου στο 80%
των ασθενών (https://www.thelancet.com/action/showPdf…).
– ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ: η θρομβοπενία είναι συχνή (αλλά τα αιμοπετάλια είναι σπάνια
<100). Ο χαμηλότερος αριθμός αιμοπεταλίων είναι ένα κακό προγνωστικό σημάδι
(https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-05991-x).
ΠΗΚΤΙΚΟΤΗΤΑ
–
D-DIMMERS: συχνά ανεβασμένα
– ΔΕΠ μπορεί να συμβεί και συνδέεται με κακή πρόγνωση
ΔΕΙΚΤΕΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗΣ
–
ΠΡΟΚΑΛΣΙΤΟΝΙΝΗ: ο COVID-19 δεν φαίνεται να αυξάνει την προκαλιτονίνη. Η
αυξημένη προκαλιτονίνη μπορεί να υποδεικνύει άλλη διάγνωση (π.χ., βακτηριακή
πνευμονία). Για τους ασθενείς που έχουν εισαχθεί με COVID-19, η αύξηση της
προκαλιτονίνης μπορεί να υποδηλώνει υπέρθεση βακτηριακής λοίμωξης.
– CRP (C- ΑΝΤΙΔΡΩΣΑ ΠΡΩΤΕΙΝΗ): ο COVID-19 αυξάνει την CRP, η τιμή της οποίας
φαίνεται να συμβαδίζει με τη σοβαρότητα της νόσου και την πρόγνωση. Σε έναν
ασθενή με σοβαρή αναπνευστική ανεπάρκεια και μια κανονική CRP, εξετάστε αιτίες
που δεν σχετίζονται με το COVID-19 (όπως η καρδιακή ανεπάρκεια).
Οι επιζώντες ασθενείς είχαν διάμεση τιμή CRP περίπου 40 mg / L , ενώ οι
ασθενείς που πέθαιναν είχαν συγκέντρωση 125 mg / L με εύρος τιμών περίπου
60-160 mg / L. (https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-020-05991-x)
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΣΤΡΩΜΑΤΩΣΗ ΤΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΣΤΗ ΓΕΝΙΚΗ ΑΙΜΑΤΟΣ:
–
ΛΕΜΦΟΠΕΝΙΑ και η πορεία της στο χρόνο (η παρατεταμένη ή επιδεινούμενη
λεμφοπενία παρουσιάζει κακή έκβαση)
– Λόγος ΟΥΔΕΤΕΡΟΦΙΛΩΝ/ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΩΝ (NLR) φαίνεται να είναι ανώτερος
προγνωστικός όταν συγκρίνεται με είτε την λεμφοπενία είτε την C-αντιδρώσα
πρωτεΐνη (https://www.medrxiv.org/…/10…/2020.02.10.20021584v1.full.pdf). Λόγος
ουδετερόφιλων / λεμφοκυττάρων> 3 θα μπορούσε να υποδηλώνει χειρότερη
πρόγνωση.
– CRP: Υψηλότερα επίπεδα
– TROPONINH: Υψηλότερα επίπεδα (αυτό μπορεί να είναι πολύ ισχυρός προγνωστικός
παράγοντας, αλλά είναι δύσκολο να συγκρίνουμε τιμές που λαμβάνονται σε
διαφορετικά εργαστήρια.)
ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΑΙ Δ.Δ.
Η PCR
για τη γρίπη και άλλους αναπνευστικούς ιούς (π.χ. RSV) μπορεί να είναι χρήσιμη.
Η ανίχνευση άλλων αναπνευστικών ιών δεν αποδεικνύει ότι ο ασθενής δεν είναι
ταυτόχρονα μολυσμένος με COVID-19. Ωστόσο, μια εναλλακτική εξήγηση για τα
συμπτώματα του ασθενούς μπορεί να μειώσει σημαντικά τον δείκτη υποψίας για το
COVID-19.
Οι συμβατικοί ιϊκοί πίνακες που είναι διαθέσιμοι σε ορισμένα νοσοκομεία θα
ελένξουν για “κοροναϊό”.
Αυτή η συμβατική εξέταση δεν λειτουργεί για το COVID-19!!!
Αυτή η συμβατική εξέταση PCR για τον “κορωναϊό” έχει σχεδιαστεί για
να αξιολογήσει τέσσερις κοροναϊούς που συνήθως προκαλούν ήπια ασθένεια.
Κατά ειρωνικό τρόπο, μια θετική συμβατική εξέταση για τον “κοροναϊό”
καθιστά στην πραγματικότητα λιγότερο πιθανό ότι ο ασθενής έχει COVID-19.
ΕΙΔΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΓΙΑ COVID-19 – ΔΕΙΓΜΑΤΑ
–
Πρέπει να αποσταλεί το ρινοφαρυγγικό επίχρισμα.
– Σε περίπτωση διασωλήνωσης, πρέπει να διεξάγεται αναρρόφηση τραχείας.
– Βρογχοκυψελιδική πλύση ή επαγόμενα πτύελα είναι άλλες επιλογές για έναν
ασθενή ο οποίος δεν είναι διασωληνωμένος. Ωστόσο, η απόκτηση αυτών των
δειγμάτων μπορεί να δημιουργήσει σημαντικό κίνδυνο μετάδοσης.
Είναι
αμφίβολο αν αυτές οι δοκιμές είναι επωφελείς εάν γίνουν με μοναδικό σκοπό την
αξιολόγηση για κοροναϊό.
Υπάρχουν αρκετοί σημαντικοί περιορισμοί, οι οποίοι καθιστούν δύσκολο να
προσδιοριστεί με ακρίβεια ο τρόπος με τον οποίο εκτελείται η RT-PCR. Η RT-PCR
που πραγματοποιείται σε ρινικά επιχρίσματα εξαρτάται από την απόκτηση επαρκώς
βαθύ δείγματος. Η κακή τεχνική θα προκαλέσει την υποεκτέλεση της ανάλυσης PCR.
Ο COVID-19 δεν είναι δυαδική ασθένεια, αλλά υπάρχει ένα φάσμα ασθένειας.
Ασθενείς με υψηλότερο ιικό φορτίο μπορεί να είναι πιο πιθανό να έχουν θετική
δοκιμασία. Παρομοίως, η δειγματοληψία νωρίς στην πορεία της νόσου μπορεί να
αποκαλύψει μια χαμηλότερη ευαισθησία από τη δειγματοληψία αργότερα. Οι
περισσότερες από τις τρέχουσες μελέτες δεν διαθέτουν “gold standard”
εξέταση για τη διάγνωση COVID-19. Για παράδειγμα, σε ασθενείς με θετική αξονική
τομογραφία και αρνητική RT-PCR, είναι σκοτεινό εάν αυτοί οι ασθενείς έχουν
πραγματικά COVID-19 (είναι αυτό μια ψευδώς θετική αξονική τομογραφία ή μια
ψευδώς αρνητική RT-PCR). Η μετατροπή της PCR από αρνητική σε θετική φάνηκε να
διαρκεί μια περίοδο ημερών, με τη CT συχνά να εμφανίζει ενδείξεις της νόσου
πολύ πριν από θετική PCR
Συμπέρασμα?
Η PCR φαίνεται να έχει ευαισθησία κάπου της τάξεως του ~ 75%. Μία απλή αρνητική
RT-PCR δεν αποκλείει το COVID-19 (ειδικά αν προέρχεται από ρινοφαρυγγική πηγή ή
εάν ληφθεί σχετικά νωρίς στην πορεία της νόσου).
Αν η RT-PCR είναι αρνητική, αλλά παραμένει υποψία για το COVID-19, θα πρέπει να
ληφθεί υπόψη η συνεχιζόμενη απομόνωση και επανάληψη δειγματοληψίας αρκετές
ημέρες αργότερα.
ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗΝ α/α ΚΑΙ ΤΗΝ CT ΘΩΡΑΚΟΣ
Σχεδόν
όλοι οι ασθενείς είχαν ευρήματα στην CT θώρακα, ενώ μόνο οι μισοί είχαν
ευρήματα στην α/α (https://www.thelancet.com/action/showPdf…).
Ο αριθμός των εμπλεκόμενων περιοχών των πνευμόνων αυξάνεται στην πιο σοβαρή
ασθένεια. Τα διηθήματα μπορεί να είναι λεπτά στην α/α θώρακα (https://www.thelancet.com/action/showPdf…).
– Η υπεζωκοτική συλλογή είναι ασυνήθιστη (παρατηρείται μόνο στο 5%).
– Ο ιός COVID-19 δεν φαίνεται να προκαλεί μάζες, σπηλαίo ή
λεμφαδενοπάθεια.
Τελικά, η απεικόνιση είναι μόνο ένα κομμάτι πληροφοριών το οποίο πρέπει να
συνυπολογιστεί στη γενική κλινική κατάσταση.
Γνωρίζουμε
πώς αντιμετωπίζεται η σοβαρή ιογενής πνευμονία και το ARDS. Γινεται εδώ και
χρόνια.
Δεν υπάρχουν ακόμη αξιόλογες ενδείξεις ότι τα βασικά στοιχεία της θεραπείας με
COVID-19 είναι ουσιαστικά διαφορετικά από τη θεραπεία άλλων μορφών ιογενούς
πνευμονίας (π.χ. γρίπης).
Η βασική στρατηγική θεραπείας για το COVID-19 είναι υποστηρικτική φροντίδα, η οποία
θα πρέπει να γίνεται όπως θα γινόταν για κάθε ασθενή με σοβαρή ιική πνευμονία.
Για παράδειγμα, εάν επρόκειτο να αντιμετωπιστει απλώς ο ασθενής σαν να είχε
γρίπη (με εξαίρεση την oseltamivir), θα γινόταν μια εξαιρετική δουλειά.
Συνολικά, η θεραπεία είναι βασικά η ίδια όπως για τη θεραπεία οποιασδήποτε
ιικής πνευμονίας..
ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΥΠΟΣΤΗΡΙΞΗ
ΑΝΑΖΩΟΓΟΝΗΣΗ
ΜΕ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΥΓΡΩΝ:
πρέπει να αποφεύγεται !!!
Οι ασθενείς είναι σπάνια σοκαρισμένοι κατά την είσοδο (ακόμη και σε ασθενείς με
κρίσιμη νόσο, η αρτηριακή πίεση κατά την εισαγωγή είναι γενικά φυσιολογική και τα
γαλακτικά αυξημένα ήπια-μέτρια) (https://www.thelancet.com/action/showPdf…).
Συνολικά, το ποσοστό της αναφερόμενης “σήψης” είναι γενικά χαμηλό
(<5%). Ο ιός δεν φαίνεται γενικά να προκαλεί εικόνα σηψαιμικού σοκ (αλλά
φυσικά, οι ασθενείς μπορεί πάντα να υποφέρουν από υπερβολικό βακτηριακό σηπτικό
σοκ).
Η αιτία θανάτου από το COVID-19 είναι σχεδόν πάντα το ARDS – το οποίο μπορεί να
επιδεινωθεί με χορήγηση υγρών.
Ήπια χορήγηση υγρών μπορεί να αποφασιστεί για ασθενείς με ενδείξεις συνολικής
υποογκαιμίας του σώματος (π.χ. παρατεταμένη ναυτία / έμετο και διάρροια).
ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ:
Ο
ιός COVID-19 συνήθως προκαλεί αυξήσεις της τροπονίνης (οι οποίες γενικά δεν θα
αντιπροσωπεύουν εμφράγματα μυοκαρδίου τύπου Ι).
7% των ασθενών πεθαίνουν από κεραυνοβόλο μυοκαρδίτιδα. Αυτό μπορεί να
συνεισφέρει στο 33% των θανάτων.
Η αύξηση της τροπονίνης φαίνεται να είναι ένας ισχυρός προγνωστικός δείκτης για
τη θνησιμότητα. Δεν είναι σαφές σε ποιο βαθμό αυτό αντιπροσωπεύει την καρδιακή
εμπλοκή που προκαλεί θάνατο σε σχέση με την τροπονίνη, απλώς αποτελεί ένδειξη
σοβαρής παγκόσμιας ασθένειας που προκαλεί ”άγχος” στην καρδιά. Τα αυξημένα
επίπεδα τροπονίνης συσχετίζονται με τη θνησιμότητα σε μια ποικιλία κρίσιμων
ασθενειών.
ΠΡΟΓΝΩΣΗ
ΓΕΝΙΚΑ
1.
Παραμένει ασαφές το ποσοστό των ασθενών που νοσηλεύονται.
Μπορεί να υπάρχουν πολλοί ασθενείς με ήπια ασθένεια που δεν παρουσιάζονται στις
δομές υγείας (και καλά κάνουν) και δεν προσμετρώνται.
Η συντριπτική πλειοψηφία των μολυσμένων ασθενών (π.χ.> 80%) δεν πάσχει από
επικίνδυνη-σημαντική μορφή νόσου και δεν απαιτεί νοσηλεία.
2. Μεταξύ νοσηλευόμενων ασθενών (https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2002032…)
~ 10-20% των ασθενών εισάγονται στη ΜΕΘ.
~ 3-10% απαιτούν διασωλήνωση.
~ 2-5% πεθαίνουν.
3. Μακροπρόθεσμες εκβάσεις:
Παρατεταμένη εξάρτηση από τον αναπνευστήρα;
Οι ασθενείς που επιβιώνουν από τις αρχικές φάσεις της νόσου μπορεί ακόμη να
χρειάζονται παρατεταμένη στήριξη με αναπνευστήρα (ενδεχομένως αναπτύσσοντας
κάποια ακτινολογικά στοιχεία ίνωσης) (Zhang 2020).
Καθώς η επιδημία προχωρεί, ένα ζήτημα που μπορεί να προκύψει είναι ένας μεγάλος
όγκος ασθενών που δεν μπορούν να αποσυνδεθούν από τον μηχανικό αερισμό.
Υπάρχουν πολυάριθμα σύνολα αριθμών που δημοσιεύονται και ποικίλλουν πολύ.
Ωστόσο, από την άποψη του ιατρού, οι ακριβείς αριθμοί δεν έχουν καμία σημασία.
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ:
–
Μεγαλύτερη ηλικία
– Άρρεν φύλο
– Συννοσηρότητες
*Χρόνια πνευμονική νόσος
*Καρδιαγγειακές παθήσεις (συμπεριλαμβανομένης της υπέρτασης και της στεφανιαίας
νόσου)
*Εγκεφαλοαγγειακή νόσο
*Διαβήτης
Η μεγαλύτερη σειρά δεδομένων θνησιμότητας προέρχεται από το κινεζικό CDC.
ΟΔΗΓΙΕΣ
ΑΠΟΦΥΓΗ ΠΕΡΙΤΤΩΝ ΕΠΙΣΚΕΨΕΩΝ ΣΤΟ ΤΜΗΝΑ
ΕΠΕΙΓΟΝΤΩΝ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΩΝ ΚΑΙ ΚΕΝΤΡΩΝ ΥΓΕΙΑΣ
Τα
συστήματα υγείας θα πρέπει ιδανικά να συμβουλεύουν και να αποθαρρύνουν τους
ασθενείς να παρουσιαστούν στην κλινική ή το τμήμα έκτακτης ανάγκης για να
ελέγξουν αν έχουν COVID-19 (π.χ. εάν έχουν ήπια συστηματικά συμπτώματα και δεν
απαιτούν ειδική ιατρική φροντίδα), και την καθοδήγηση να αναλαμβάνει ο
προσωπικός – οικογενειακός ιατρός σε συνεργασία με τον ΕΟΔΥ
Η Κορέα έχει αναπτύξει ένα σύστημα οδήγησης μέσω δοκιμών, το οποίο αποφεύγει
την έκθεση άλλων ασθενών στο ΤΕΠ. Οι δοκιμές σε εξωτερικούς χώρους εξασφαλίζουν
επίσης τη συνεχή κυκλοφορία της διάθεσης φρέσκου αέρα.
Η
συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με κορωναϊό θα ανακάμψει αυτόματα, χωρίς να
απαιτείται ιατρική φροντίδα (ίσως> 80% των ασθενών).
Οι ασθενείς με ήπια συμπτώματα μπορούν γενικά να μείνουν στο σπίτι, με οδηγίες
και να απομονώνονται. Αυτές οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται σε συντονισμό με
τα τοπικά υγειονομικά τμήματα, τα οποία μπορούν να βοηθήσουν στην
παρακολούθηση.
Χαρακτηριστικά που ευνοούν τον ΟΙΚΙΑΚΟ ΕΓΚΛΕΙΣΜΟ μπορεί να περιλαμβάνουν:
– Δυνατότητα κατανόησης και συμμόρφωσης με την αυτο-απομόνωση (π.χ. ξεχωριστό
υπνοδωμάτιο και μπάνιο).
– Δυνατότητα κλήσης για βοήθεια εάν επιδεινώνεται.
-Ύπαρξη μελών του σπιτιού που δεν διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών από το
COVID-19 (όπως αντίθετα οι ηλικιωμένοι, έγκυες γυναίκες ή άτομα με σημαντικές
ιατρικές συννοσηρότητες).
– Απουσία υποξαιμίας, σημαντικών διηθήσεων θώρακος ή άλλων χαρακτηριστικών που
γενικά οδηγούν στην εισαγωγή.
Υ.Γ.
Είναι τραγικό επαγγελματίες υγείας να χρησιμοποιούν για την αντισηψία των
χεριών….Sterilium (ήπιο αντισηπτικό που δρα ως…..fixative, για όσους
γνωρίζουν τι σημαίνει αυτό και τι μπορεί να προκαλέσει….)
Μόνο το μετουσιωμένο οινόπνευμα των 70
βαθμών σκοτώνει τον κορωνοϊό…. (εκείνο το παλιό καλό μπλε οινόπνευμα που
μύριζε και λέρωνε τις ποδιές των γιατρών)
Επιπλέον, μην καταδικάζετε τους ήδη ανοσοκατεσταλμένους (ηλικία, ΣΔ, αυτοάνοσα,
Ca κλπ) σε μεγαλύτερη απώλεια των ανοσιακών μηχανισμών τους χορηγώντας τους
κορτιζόνη γιατί είναι κρυομένοι…
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ…
ΤΟ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΟ ΟΠΛΟ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ COVID-19 η όσο το δυνατόν μικρότερη αύξηση της επίπτωσης (των νέων δλδ περιστατικών). ΕΙΤΕ ΤΟ ΘΕΛΟΥΜΕ ΕΙΤΕ ΟΧΙ, ΕΙΤΕ ΜΑΣ ΑΡΕΣΕΙ ΕΙΤΕ ΟΧΙ, και με δεδομένη την εξαιρετικά υψηλή λοιμωγόνο δύναμη του νεόφερτου αυτου ιού στη ζωή μας, ο περιορισμός των κοινωνικών συναναστροφών και η προσεκτική μετακίνηση μας σε δημόσιους χωρους όταν αυτή ειναι αναπόφευκτη, τηρώντας ταυτόχρονα όλα τα απαραίτητα μέτρα υγειινής και προστασίας, είναι επί του παρόντος ….η μοναδική άμυνα μας